Afspraakformulier | Tandprothetische Praktijk Reijshoeve

Maak een vrijblijvende afspraak

Mocht u direct een afspraak willen maken met ons, dan kunt u onderstaand formulier invullen.

Wij nemen dan zo snel mogelijk contact met u op!

Bij Tandprotetische praktijk de Reijshoeve bent u in uitstekende handen als uw eigen tanden het laten afweten!

Technisch en prothetisch opgeleid
Eigen laboratorium
Geen wachttijden
Gratis jaarlijkse controle

Direct een afspraak maken? Vul het formulier op deze pagina in of bel ons op nummer 013-5700841

Voorletters*
Tussenvoegsels
Achternaam*
Geboortedatum*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Straat + huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
E-mailadres*
Telefoon*
GSM
Afspraak maken voor*
- Klikgebit
- Kunstgebit
- Gebitsbeschermer
- Anti snurkbeugel
Wanneer wilt u het liefst dat wij contact opnemen (geef dagen/tijd aan)?
Ruimte voor opmerkingen
Nieuwsbrief
- Ja, ik word graag op de hoogte gehouden via de nieuwsbrief
Privacyverklaring*
- Ja, ik heb uw privacyverklaring gelezen en ga akkoord met de voorwaarden

* Per 25 mei 2018 is de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) van toepassing. Dat betekend dat er vanaf die datum dezelfde privacywetgeving geldt in de hele Europese Unie (EU). Wij dienen voor het ontvangen van uw gegevens toestemming te vragen. Lees a.u.b. onze privacyverklaring en plaats daarna een vinkje als u het eens bent met het verstrekken van uw gegevens binnen het kader van de (mogelijke) dienstverlener/klantrelatie.